2019潜江市城乡居民医保实施办法摘要及医保支付范围

 2019潜江市城乡居民医保实施办法摘要及医保支付范围，参加城乡居民医保所需个人缴费标准是多少？哪些特殊慢性病所发生的医疗费用按标准进行支付，哪些医疗费用不纳入医保支付范围？今天，由楚汉网的小编为大家整理的相关问题解答。

第二条 本办法所称城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）制度是整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度后，建立由政府组织、引导、支持，城乡居民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资的医疗互助共济制度。

第十条 除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民，均纳入城乡居民医保覆盖范围，不受户籍限制。城乡居民不能同时参加职工基本医疗保险和城乡居民医保，不得重复享受职工基本医疗保险和城乡居民医保待遇。

第十二条 建立稳定的城乡居民医保筹资机制。城乡居民个人缴费和政府补助标准由人力资源社会保障部门会同财政部门，根据国家有关政策规定和我市经济社会发展水平、城乡居民收入水平及城乡居民医保基金收支运行情况提出调整意见，经市人民政府同意后执行。2018年度个人缴费标准为每人每年180元，各级政府补助标准按每人每年480元预算。

第十三条 对特困供养人员、孤儿、最低生活保障家庭成员、丧失劳动能力的残疾人、严重精神障碍患者和计划生育特殊困难家庭中经核定的特困家庭夫妻及其伤残子女，参加城乡居民医保所需个人缴费资金给予全额资助。

　　精准扶贫建档立卡贫困人口的资助缴费政策按《中共湖北省委湖北省人民政府关于贯彻实施〈中共中央国务院关于打赢脱贫攻坚战的决定〉的意见》（鄂发〔2016〕6号）文件规定执行。

低收入家庭中60周岁以上的老年人和未成年人以及市人民政府批准的其他特殊困难人员，参加城乡居民医保所需个人缴费部分由市人民政府给予补贴。

按规定享受资助政策的困难人员，先由个人全额缴纳城乡居民医保费用，再由相应的职能部门给予补贴或资助。符合多种资助缴费政策时，按照就高不就低的原则予以资助，不得重复资助。

第十五条 城乡居民参保缴费时间为当年9月1日至12月31日，次年1月1日至12月31日享受相应的城乡居民医保待遇。外出务工或返乡居民参保缴费时间可延长至次年2月底，自缴费之日起享受当年城乡居民医保待遇。

第十六条 城乡居民因故导致医保关系中止的，个人所缴费用不予退还。

第二十二条  城乡居民医保执行全省统一的药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准目录（以下简称“三大目录”）。超出“三大目录”范围的医疗费用，城乡居民医保基金不予支付。

第二十三条 城乡居民医保基金支付范围包括城乡居民就医发生的政策范围内的门诊、住院和生育等医疗费用。

第二十四条 建立城乡居民医保普通门诊统筹制度，对城乡居民普通门诊的医疗费用按以下标准进行支付：

（一）支付比例。城乡居民在所在地定点医疗机构门诊就医发生的支付范围内的医疗费用，按70%给予支付。

（二）封顶线。城乡居民每人每日在所在地未实施国家基本药物制度的卫生室（所）、医院（卫生院）所发生的门诊医疗费用支付封顶线分别为21元、35元；城乡居民每人每日在所在地实施国家基本药物制度的卫生室（所）、医院（卫生院）所发生的门诊医疗费用支付封顶线分别为18元、35元。全年累计支付封顶线均为360元。将基层医疗卫生机构一般诊疗费按规定纳入门诊支付范围。

第二十五条 城乡居民患25种门诊特殊慢性病所发生的医疗费用按以下标准进行支付：

（一）门诊特殊慢性病病种及支付限额标准。重症肌无力、系统性红斑狼疮、支气管哮喘、支气管扩张、帕金森病、帕金森综合征、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、系统性硬化症、慢性骨髓炎、风湿性心脏病、慢性肺源性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑血管意外后遗症、地中海贫血、血友病、重症糖尿病、高血压合并症（合并心脑肾等器官组织损害）等为700元/人·年；慢性重型肝炎抗病毒治疗、重性精神病、再生障碍性贫血、肝硬化、终末期肾病为1000元/人·年；恶性肿瘤为1500元/人·年；器官移植术后门诊抗排异治疗为24000元/人·年。符合多种门诊特殊慢性病病种时，按照就高不就低的原则予以支付，不得重复支付。上述门诊特殊慢性病病种支付限额标准可根据基金结余情况予以适当调整。

（二）门诊特殊慢性病评审。符合门诊特殊慢性病的患者，携带二级以上医疗机构诊断证明、出院记录及身份证明等材料，向参保所在地医院（卫生院）提出申请，经医疗机构组织专家评审合格，报市医保局审批后，当年可享受门诊特殊慢性病待遇。

（三）门诊特殊慢性病待遇享受。经评审合格的门诊特殊慢性病患者在参保所在地医院（卫生院）门诊就诊，其与申报病种相符的诊疗项目，城乡居民医保基金按70%给予支付。本办法出台前已享受门诊特殊慢性病待遇的原城镇居民，2017年仍享受原待遇标准，2018年门诊特殊慢性病待遇按本办法执行，2019年按本办法予以申报。2017年申报门诊特殊慢性病待遇的原城镇居民，2018年门诊特殊慢性病待遇按本办法执行，2019年按本办法予以申报。

（四）门诊特殊慢性病基金实行区、镇、处总额预算管理。

第二十六条  城乡居民政策范围内住院医疗费用起付线以下部分由个人负担，起付线以上部分由城乡居民医保基金按比例支付。

（一）起付线标准。市内一级医疗机构200元，市内二级医疗机构（含民营医院）500元，市内三级医疗机构1000元，市外医疗机构2000元。特困供养人员、孤儿、最低生活保障家庭成员、丧失劳动能力的残疾人、精准扶贫建档立卡贫困人口、22种重大疾病者（儿童急性白血病、儿童先心病、妇女乳腺癌、妇女宫颈癌、重性精神病、耐多药肺结核、血友病、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、肺癌、食管癌、胃癌、Ⅰ型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗塞、结肠癌、直肠癌、艾滋病机会性感染、苯丙酮尿症、尿道下裂、终末期肾病血液透析）、分级诊疗由上级医院转至下级医院连续住院者不设起付线。22种重大疾病以外的癌症病人年度内二次及以上住院不设起付线。市域内从基层医疗卫生机构上转的住院病人，起付线累计计算。

（二）支付比例标准。市内一级定点医疗机构政策范围内的医疗费用，城乡居民医保基金支付比例为85%；按规定转诊至市内二级定点医疗机构（含民营医院）政策范围内的医疗费用，城乡居民医保基金支付比例为75%；按规定转诊至市内三级定点医疗机构政策范围内的医疗费用，城乡居民医保基金支付比例为65%；按规定转诊至省内市外定点医疗机构政策范围内的医疗费用，城乡居民医保基金支付比例为55%；市外非定点医疗机构或未转诊省级定点医疗机构政策范围内的医疗费用，城乡居民医保基金支付比例为45%。精准扶贫建档立卡贫困人口支付比例标准按专项政策执行。使用中医药和适宜技术者提高5%的支付比例。市内一级定点医疗机构住院的，其使用的甲、乙类药品及诊疗项目，提高5%的支付比例。

城乡居民住院治疗实行区、镇、处医院（卫生院）首诊（急诊、危重症患者除外）、分级诊疗、双向转诊，未经转诊直接到市内二级以上医院（含民营医院）就诊者，城乡居民医保基金支付标准在同级医院基础上降低15%进行支付,同时核减定点医疗机构15%支付费用。因病情需要转至市外省内定点医疗机构就诊者，需到湖北江汉油田总医院、市中心医院、市中医院办理转诊手续，报市医保局审批。市内专科医院仅对上级对口医院转诊。接受的医疗服务有专项资金补助、有医疗机构减免费用的，以参保患者实际支付部分为基数按规定比例支付。

第二十七条 对无第三方承担责任的意外伤害，具体办法由市医管委办公室另行制定。

第二十八条 医用材料单项费用1000元及其以上的累计计算，总费用在10000元及其以下部分纳入支付范围进行支付，超出10000元以上的部分由患者个人承担。

床位费支付标准为：一级医院15元/每床·日、二级医院16元/床·日、三级医院18元/床·日、市外医院40元/床·日，超额部分由患者个人承担。

第二十九条 城乡居民医保“三大目录”分甲、乙、丙类。甲类项目全额按相应级别医疗机构比例支付；乙类项目先自付10%后，再按相应级别医疗机构比例支付；丙类项目不予支付。

第三十条 城乡居民医保基金支付住院医疗费用设立封顶线，标准为20万元/人·年。

第三十一条 患儿童急性白血病、儿童先心病、妇女乳腺癌、妇女宫颈癌、重性精神病、耐多药肺结核、血友病、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、肺癌、食管癌、胃癌、Ⅰ型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗塞、结肠癌、直肠癌、艾滋病机会性感染、苯丙酮尿症、尿道下裂等21种重大疾病者，按《湖北省提高农村居民重大疾病医疗保障水平试点工作实施方案（试行）》（鄂卫发〔2012〕36号）和《湖北省提高农村儿童苯丙酮尿症和尿道下裂医疗保障水平工作实施方案》（鄂卫函〔2013〕128号）执行。终末期肾病血液透析单次治疗费用控制在400元以内，按85%比例支付。

2019潜江市城乡居民医保实施办法摘要及医保支付范围

第三十二条  符合生育政策的城乡居民住院分娩，发生的医疗费用纳入城乡居民医保基金支付范围，定额标准为700元/人。对病理性产科的住院分娩经市医保局审批后按普通疾病住院支付标准给予支付。

第三十三条 城乡居民在享受基本医疗保险待遇的同时享受大病保险待遇。大病保险由市医保局按上级相关政策规定委托商业保险机构经办。

城乡居民大病保险起付标准为1.2万元。累计金额在1.2万元以上3万元（含）以下部分赔付55%；3万元以上至10万元（含）以下部分赔付65%；10万元以上部分赔付75%，年度内最高支付限额为30万元。精准扶贫建档立卡贫困人口按专项政策执行。

第三十五条 城乡居民医保基金支付流程：

（一）门诊支付。城乡居民在所在地定点（医院）卫生院就诊，持卡获得即时结报；在所在地村卫生室（所）就诊，持卡按电子处方总费用付费。定点医疗机构定期将门诊支付公示表、患者签字确认的电子处方等相关资料送人社中心汇总。

（二）住院支付。城乡居民在市域内定点医疗机构住院，缴纳自费部分后办理出院手续。区、镇、处定点医疗机构定期将住院费用清单及相关资料送人社中心初审。

（三）费用划转。每月25日前人社中心将定点医疗机构门诊、住院资料，市级定点医疗机构将住院资料，报市医保局复审后，送市财政局复核，由城乡居民医保基金代理金融机构将门诊支付费用划入相应的银行账户，将住院支付资金划入定点医疗机构账户。

（四）异地定点医疗机构费用结报。经批准转省级平台定点医疗机构住院治疗发生的医疗费用应实行即时结报，未能即时结报的凭转诊审批表、出院小结、医疗费用总清单、医疗费用原始发票、社会保障卡、身份证（户口簿）到市医保局参照本办法第二十六条规定支付。

（五）异地非定点医疗机构费用结报。城乡居民异地住院的，凭出院小结、医疗费用总清单、医疗费用原始发票、社会保障卡、身份证（户口簿）到市医保局办理医疗费用支付手续。

（六）零星报销支付时效。住院医疗费用零星报销有效期为出院之日起24个月内。

第三十六条 下列医疗费用不纳入城乡居民医保基金支付范围：

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）应当由第三方负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在国外或港、澳、台地区就医的；

（五）打架斗殴，自伤、自残、自杀(精神病患者除外)，吸毒、酗酒，戒烟、戒毒、各种不育（孕）症、性功能障碍、变性手术、整形、美容、科研及临床验证性的诊疗项目等；

（六）在非法定医疗机构或医疗机构非法开展的诊疗的；

（七）其它按有关规定不予支付的。

第四十六条 本办法由市人力资源和社会保障局负责解释。 

第四十七条 本办法自2018年1月1日起施行。原新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险政策及相关规定同时废止。本办法在实施过程中，上级若有新的规定，从其规定。