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电话 通讯地址 邮编 主要疾病 开支时间 年 月 日 至 年 月 日 医疗开支 （元） 患 者 本 人 签 字 患者 单位 卫生 部门 意见 领 导 （签字） 单位（盖章） 年 月 日 上级 单位 卫生 部门 核准 领 导 （签字） 单位（盖章） 年 月 日 大 单位 卫生 部门 审核 意见 领 导 （签字） 单位（盖章） 年 月 日 注：此表一式三份，批准后患者单位、上级和大单位卫生部门各一份。患者是军人家属的，部(职)别填军人的部(职)另及与军人的关系。 |
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