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《实施特殊医疗项目申情表》

来源:小楚整编  作者:小小书童  发布时间:2020-03-03 13:34
摘要:通讯地址 邮编 诊疗医院 病案号 疾病诊断 特殊医疗项目 病 历 摘 要 经治医师 (签字) 科主任(签字) 年 月 日 医院 审批 意见 医院领导 (签字) 单位(盖章) 年 月 日 患者 师 以上 单位 身份 核准 卫生部门领导 (签字) 单位(盖章) 年 月 日 大 单位 卫生

通讯地址


邮编


诊疗医院


病案号


疾病诊断


特殊医疗项目


经治医师

(签字)               科主任(签字)

年  月  日

医院

审批

意见

医院领导

(签字)                   单位(盖章)

年  月  日

患者

以上

单位

身份

核准

卫生部门领导

(签字)                   单位(盖章)

年  月  日

单位

卫生

部门

审核

意见

卫生部门领导

(签字)                   单位(盖章)

年  月  日










  注:此表一式三份,批准后随病案一份、实施医院保留一份、向上报领经费一份。患者是军人家属的,部(职)别填军人的部(职)别及与军人的关系。

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