通讯地址 邮编 诊疗医院 病案号 疾病诊断 特殊医疗项目 病 历 摘 要 经治医师 (签字) 科主任(签字) 年 月 日 医院 审批 意见 医院领导 (签字) 单位(盖章) 年 月 日 患者 师 以上 单位 身份 核准 卫生部门领导 (签字) 单位(盖章) 年 月 日 大 单位 卫生 部门 审核 意见 卫生部门领导 (签字) 单位(盖章) 年 月 日 注:此表一式三份,批准后随病案一份、实施医院保留一份、向上报领经费一份。患者是军人家属的,部(职)别填军人的部(职)别及与军人的关系。 |
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