社保目录内用药，为什么医院不报销？

一直以来，医保、社保的问题，由于关乎民生利益，所以长期在风口浪尖中游走。

可是你有没有想过，关于医保的讨论，很有可能只是纸上谈兵，落不到实处？

最近这几年，小编一直极力推荐身边的人买保险。

可是七大姑八大姨反驳小编的理由无一是：反正医保/社保能报销，买保险有个啥用？

社保目录内用药，为什么医院不报销？

明明是国家规定能够报销的药品，为什么不能走医保，而是要自己掏腰包去购买？

虽然让人很不平，但事实上这种事几乎每天都在发生。

国家在2018年经过艰苦的谈判，把17种抗癌药拉进了医保目录内。随之，奇怪的事情发生了。

在没进医保前，这些药在医院里只要自费就能买到，可是进入名单后，这些药莫名奇怪地从医院“消失”了。

想要购买的患者，只能自行去的医院甚至外面的药房里，才能买到。

在抗癌药进入国家社保后，曾经有网站发起了用药调查。

截止到2018年12月16日，504个参与调查的抗癌患者里，54.9%的患者不能用医保买上抗癌药。

甚至有53.4%的患者透露，医院已经明确表示不进医保抗癌药了。

虽然是医保内的药物，但没有规定要求医院把所有药物都买进，遇到医院没药时，患者只能自行到外面购买。

但这只是问题的表象，深究背后，其实受两方面影响：

01

医院受“药占比”考核约束

药占比是用来考核具体医院的一项刚性指标。

药占比=药品收入/（药品收入+医疗收入+其他收入）。

通俗来说，就是病人看病的过程中，买药的花费占总花费的比例。

举个例子，今年咱们公立医院的药占比必须降到30%以下，那我们去医院看病的时候，医生对所有病人开出的药物价格，不能超过总治疗费用的30%。

如果达不到，就要克扣医生的工资或奖金。

一边是待救的生命，一边是个人的利益，医生的职业道德变成了绩效考核。

以《我不是药神》里面提到的格列卫来举例，费用每个月在1万元左右。即使是国产替代品，至少也要1500元/月。

很多重大疾病的治疗周期长，很多药物少则需要服用几年，多则可能伴随终身。

对医院来讲，这些药实在太贵了。

因此，像白蛋白、创新药、抗癌药这些价格昂贵的药品，即便进了社保，还是无法报销，自费购买依然是惯例。

02

医院进药，有默认的顺序

在新版的医保药品目录中，一共有2643种药物。

医院如何在控制药品预算的条件下，尽可能大范围地引入价格低廉、使用率高的药品？

我们的社保用药，其实有明确的分类。在国务院小程序中，我们可以查到每种药品的类别。

（查询方法：微信—个人—支付—城市服务—五险一金—医保）

医保报销的药物分为两种：甲类药和乙类药。

甲类是指国家规定，临床治疗需要的甲类药品。这类药品的疗效好、价格低，而且医保100%报销。

看病时，医生在开药之前会习惯性地问我们有没有医保，如果回答有，医生给我们开出的单子，通常能够用医保报销，一般开的就是甲类药物。

而乙类药物，是医生可以选择使用，疗效比甲类药好、价格更高的药物。这类药物不能100%报销，病人还得承担一部分。

一家医院每年进药品的费用、种类、数量都有一定的限制，如果高价药占用了大部分的费用和数量，那么普通常见病用药就要减少。

医院为了照顾大多数人的利益，只能少进高价药品。

医保并不万能，学会保全自身

很多人以为要想医保报销，只要确保用药在医保目录内就够了。实际上这是大错特错了！

要想医保报销，必须同时满足两个条件，缺一不可：

①使用的药品在医保目录内

②符合适用病目录

实际上，医保的用药不仅要在药品清单内，还要满足该药品的报销适用症。简单来说，要在病情也满足的情况下，医保才可以报销。

在张培爽事件中，记者了解到，白蛋白很少能报销，主要是受医保目录规定的适应症限制。

对于人血白蛋白，江苏省医保目录限定了适用症：

在临床案例中，不同患者的状态不同，有可能在白蛋白高于30g/L时就得用药了。

这时因为并非医保适用症，因此医保不能报销，只能自费购买。

此时，谁拥有足够多的钱，谁就拥有自由。社保不能解决的问题，只能通过商业保险解决。

01

重疾险能保障“钱给够”

看病虽然有医保，但一场大病的发生，并不止支付医疗费这么简单。

背后隐藏的花销，数不胜数。

除了住院治疗吃药，营养得跟上，总得多买点好吃的吧？

如果要到异地求医，家人住宿吃饭总得要吧？

病人要在家里休养，是不是得请个人照顾，或者干脆辞职陪着？

如果是孩子，休学在家，要不要请个家教？

这些看不到的费用，都是医保不能报销的。

只有在理赔时能够一次性给够几十万现金的重疾险，才能保障我们有足够的钱，应付重病后各种突发状况。

所以，重疾险的保额一定一定要买够。凡是保额低于50万的，要好好审视一下自己的保单了。

01

百万医疗险，外购药有保障吗？

只有满足这个情景，外购药可以通过百万医疗险报销：

①已经购买了含肿瘤特药责任的百万医疗险；

②合同中明确规定可报销院外购买的特定药品。

小编重点强调：