保险如何理赔？该注意的细节有哪些？理赔标准及流程

一、保险的好处，相信大家都能感同身受的。但真正购买的决定或受限于自身对理赔不确定性的害怕，而迟迟犹豫不决！就为你梳理理赔的那些事使你更好拥抱保险，仅供参考！

二、理赔标准是啥，流程是啥，该注意的细节有哪些？

1、标准

理赔标准按照保险合同，符合以下保险合同原则都会赔

1）保险合同有效：投保时如实告知身体情况，在保险期限以内，每年按时交纳保费、不断档。

2）属于保险责任：发生的事故属于保险责任范围：像老太太拿着意外保险的合同赔付重疾肯定是不行的。

3）不属于责任免除范围：责任免除范围是保险产品不赔付的范围。比如：某款寿险规定酒后驾驶属于责任免除，那么如果发生酒后驾驶导致被保人身故，得不到赔付；某款医疗险分娩属于责任免除，那么生宝宝的费用也不能得到保险公司的报销。

4）保险事故属实：确认不是骗保，不是有意欺诈。

2、流程

正常理赔流程，见下图：

从图中我们可知，正常赔付的流程：

（1）出险了就赶紧报案，提交自己的索赔请求，将出险事故发生的地点，时间，原因及其它相关方面，以最快的方式通知保险公司，并提出索赔请求。

（2）报案渠道可以多样，客服电话、官方 APP、官方公众号、线下代理人等。客服电话转人工服务效率高，建议首选。

（3）提供材料，这部分比较复杂，按照保险公司报案时沟通的资料进行准备即可。参考建议如下：

（4）资料准备好就寄送给保险公司，等待理赔人员审核并通过（一般10日内作出审核决定，情形复杂为30日内），然后坐等赔款。

3、细节

理赔过程中，主要是提供资料，作为理赔的重要参考依据，

资料的这些细节大家可以重点关注，记一下

建议大家到时候准备一个文件夹，存放好资料，比如病历、各种检查化验报告（B超、CT、X线、血检、尿检等），即使不是用来理赔，做健康告知、或需要核保时，也都用得上。

万一丢了，记得带上医保卡、身份证，及时去医院打印或去医院的病案室复印，复印需要盖医院公章。

关于医疗险的索赔，发票尤其关键，花了多少钱，具体明细，医保报了多少、自费多少这些信息都在上面，费用清单通常会跟发票一起提供。这些都是报销凭证，一定保管好。

关于重疾险的索赔，病理报告、诊断证明很重要。

病理报告不是出院时就能拿到的，通常在大病历或手术后一个月才有，具体可以在住院或出院时先问清楚。

然后诊断证明通常是出院后找主治医生开，也要盖医院公章。提醒下，不是随便哪家医院开的疾病证明都有效，医疗险和重疾险大多会要求二级以上（含二级）的公立医院。

综上：如果以上情况都做到位，保险公司理赔款下发是一点问题都没有的！但是世间并非所有事情都这么顺风顺水，医院还有医闹，何况跟就医费用经常打交道的保险公司呢，自然也会有理赔纠纷的产生？

那这些纠纷主要有什么呢？如何提前规避呢！

三、从公布的理赔数据来看，并不是100%理赔的，证明买了保险还是存在不赔的情况。

那哪些情况会导致纠纷，或者不赔的情况呢？

1、无如实告知健康情况，容易产生纠纷

健康告知，一般在购买重疾险和医疗险时，就需要如实告知。如果不如实告知的话，发生问题时，保险公司是不会理赔的。而且保险公司会根据保险法，依法拒绝赔付的。

在《保险法》第十六条　订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。

如果不如实告知，保险公司有权解除合同：

投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。

投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。

投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。

2、对保险条款和责任不了解，也会成为拒赔的重要原因。

重疾险中的确诊就赔，就很容易引起纠纷。

通常来说确诊就赔，这个只限于有的病种，其他的需要达到一定的条件才能赔付。具体如下：